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L'anaphylaxie à l'école et dans d'autres établissements et
services pour enfants

Introduction
Deux décès imputables à une réaction allergique grave à l'arachide sont survenus en Ontario durant l'été 1994, ce qui a sensibilisé l'opinion publique aux dangers potentiels de l'anaphylaxie.

L'anaphylaxie se définit par une multitude de symptômes (Appendice 1) pouvant se manifester dans tout l'organisme. Les réactions les plus graves sont les difficultés respiratoires et l'effondrement de la tension artérielle ou choc anaphylactique; les conséquences de telles réactions peuvent être fatales. Parmi les allergies potentiellement mortelles, on distingue l'allergie alimentaire et l'allergie aux piqûres d'insectes; certains médicaments, l'activité physique et le latex peuvent, eux aussi, déclencher une réaction allergique présentant un danger pour la vie.

Le risque estimé d'anaphylaxie dans la population est de 1 à 2 % pour ce qui est des piqûres d'insectes et des aliments, avec une prévalence moindre pour les médicaments et le latex (1). Environ 50 décès par anaphylaxie aux piqûres d'insectes et 100 décès reliés à l'ingestion d'aliments sont déclarés chaque année aux États-Unis (2, 3).

Le premier principe et le plus important dans le traitement d'une allergie particulièrement grave est d'éviter l'agent causal. S'il y a contact avec l'allergène, une injection sous-cutanée ou intramusculaire d'épinéphrine (adrénaline) est le traitement de choix en cas d'anaphylaxie (1). Par la suite, les médecins pourront utiliser d'autres médicaments, comme les antihistaminiques, les bronchodilatateurs par inhalation ou les corticostéroïdes, mais ces derniers ne doivent en aucun temps être considérés comme des médicaments de première ligne. Il est essentiel de privilégier l'épinéphrine et de veiller à ce que ce médicament puisse être utilisé sur-le-champ en cas d'urgence (4, 5). À cet effet, des données démontrent clairement que les réactions mortelles surviennent le plus souvent hors du milieu familial et qu'elles sont associées à la non-utilisation ou, encore, à l'administration tardive d'épinéphrine (3).

L'anaphylaxie est une affection rare, mais elle peut être prévenue et traitée. Le présent document a été conçu par la Société canadienne d'Allergie et d'Immunologie Clinique, de concert avec les associations provinciales ainsi que les organismes oeuvrant dans le domaine des allergies. Destiné au grand public, il contient des renseignements utiles sur la conduite à tenir face à l'anaphylaxie. Il s'agit d'un document de travail qui pourra être modifié au gré de l'avancement de la recherche.

Identification du problème
Le diagnostic d'une allergie avec réactions anaphylactiques potentielles repose d'abord sur l'histoire de cas; il est ensuite confirmé par des tests cutanés ou sanguins appropriés effectués par des spécialistes en allergologie. C'est alors que les protocoles de traitement pourront être prescrits par les médecins pour utilisation dans les écoles.

À ce chapitre, les écoles devraient prévoir un système permettant d'identifier les enfants souffrant d'allergies graves et ce, dans le but de prévenir des réactions anaphylactiques.

Par ailleurs, le personnel à qui un enfant allergique est confié doit être informé de la nature et de la gravité de l'affection ainsi que du traitement approprié, le cas échéant. Cette information devrait être passée en revue avant la rentrée scolaire et avant chaque activité spéciale (excursion pédagogique, activité de plein air). Toute question et toute modification possible au traitement devraient alors être considérées.

Tous les enseignants doivent être au courant des cas des élèves qui pourraient éventuellement avoir besoin d'un traitement d'épinéphrine. Il serait donc opportun de prévoir une fiche d'identification, portant le nom et une photographie de l'enfant, l'allergie spécifique dont il souffre (arachide, piqûres d'abeilles, etc.), les symptômes d'une réaction allergique et le traitement d'urgence. Ces renseignements devraient être facilement accessibles et revus régulièrement par toutes les personnes concernées.

Chaque enfant allergique devrait toujours avoir à portée de la main un dispositif pour l'auto-injection d'épinéphrine identifié à son nom et sur lequel figure la date de péremption. De plus, chacun devrait porter un bracelet ou un pendentif Medic Alert (une insigne dans le cas d'un tout-petit), identifiant clairement son allergie.

Mesures de prévention
Éviter toute exposition avec l'allergène demeure la mesure la plus efficace pour prévenir l'anaphylaxie.

Éviter l'aliment déclencheur
Les aliments qui provoquent le plus souvent des réactions allergiques sont : le lait, le soya, l'oeuf, le blé, les poissons, les crustacés, l'arachide et les noix. Les réactions à l'arachide, aux noix et aux crustacés ont tendance à persister toute la vie et sont habituellement plus graves que les réactions allergiques aux autres aliments. Quoi qu'il en soit, la plupart des enfants allergiques au lait, au soya, à l'oeuf et au blé auront déjà perdu leur sensibilité au moment où ils entreront au primaire ou au secondaire (6). Il y en aura toujours, cependant, chez qui le risque d'anaphylaxie persistera.

Il est quasi impossible d'éviter de façon absolue tous les aliments allergéniques car ces derniers peuvent être cachés ou introduits par inadvertance dans les préparations. Il est néanmoins possible, en milieu scolaire, de réduire l'exposition à ce genre de produits d'un enfant qui y est allergique.

Lorsqu'il est question d'allergies alimentaires, des connaissances adéquates et une surveillance attentive sont également primordiales. Voici donc quelques recommandations qui devraient être transmises aux enfants à ce sujet :

• la nourriture, les ustensiles et les récipients ne devraient jamais être échangés ni partagés;
• tous les enfants souffrant d'une allergie alimentaire ne devraient consommer que les mets et en-cas préparés à la maison;
• le lavage des mains est recommandé avant et après avoir mangé;
• les surfaces planes, telles les tables, de même que les jouets devraient être nettoyés soigneusement afin d'éliminer tout résidu d'aliments nocifs;
• l'utilisation de certains aliments devrait être restreinte dans les classes d'arts appliqués lorsque certains élèves présentent des allergies.

Il est important de souligner que, même en très faible quantité, l'ingestion de certains produits, comme l'arachide, peut être fatale (7). Ainsi, plusieurs enfants ont eu des éruptions cutanées et des malaises digestifs au simple contact avec des particules de beurre d'arachide sur des tables mal nettoyées (7).

Quoi qu'il en soit, le risque potentiel de réactions allergiques mortelles à des particules alimentaires en suspension, telles l'arachide ou les crustacés, demeure assez faible, bien que cela reste à confirmer. Aussi serait-il malvenu, à ce stade-ci, de recommander que ces aliments soient interdits du fait qu'ils pourraient présenter un risque de réactions allergiques dues à l'inhalation.

On devrait fournir une description complète des ingrédients contenus dans les aliments servis dans les cafétérias d'école ou lors d'activités spéciales. Il est donc important de bien renseigner le personnel cuisinier sur le sens de certains termes spécifiques tels que : caséine, livetine et protéines végétales hydrolysées, qui indiquent, respectivement, la présence de lait, d'oeuf et d'arachide. Des renseignements sur ces produits sont disponibles auprès des associations d'information nationale et provinciales sur l'allergie (Appendice 3 &endash; Liste des ressources).

En outre, le personnel cuisiner devrait être renseigné sur les mesures à prendre afin de prévenir toute contamination au cours de la manipulation, de la préparation et du service des aliments.

Éviter l'arachide
L'allergie à l'arachide requiert des mesures plus énergiques car elle constitue l'une des allergies alimentaires les plus courantes et est la principale cause de l'anaphylaxie (8).

L'exposition à l'arachide est fort commune en Amérique du Nord. Selon les statistiques, en effet, environ 5 milliards de livres d'arachide ont été consommées aux États-Unis en 1991, ce qui correspond à 7 livres par habitant annuellement (9). Les chiffres sont sensiblement les mêmes pour le Canada.

Les réactions allergiques à l'arachide sont souvent plus graves que les manifestations causées, entre autres, par le lait et l'oeuf. Or, on peut trouver de l'arachide dans un nombre infini de mets. Par ailleurs, une étude rapporte que 50 % des enfants qui sont allergiques à l'arachide en ont ingéré par inadvertance au cours de la première année de suivi (10).

Étant donné la nature de cette allergie, les mesures suivantes sont recommandées afin de réduire l'exposition à l'arachide dans les écoles :

1. Parce que l'ingestion accidentelle est pratiquement inévitable, les arachides, le beurre d'arachide et tout autre aliment contenant de l'arachide devraient être interdits dans les garderies, les prématernelles, les maternelles et les écoles primaires qui comptent parmi leur clientèle des enfants qui y sont allergiques. Sans pourtant éliminer les accidents, cette mesure pourrait certes contribuer à les réduire.
2. Bien que souhaitable, toute initiative visant l'exclusion pure et simple des aliments allergéniques est pratiquement impossible à envisager dans les classes plus avancées du primaire et dans les écoles secondaires. Rien n'empêche, cependant, d'interdire les aliments à base d'arachide dans les cafétérias et cantines lorsque certains enfants y sont allergiques. Cette interdiction pourrait également s'appliquer dans les classes, le cas échéant. À ce chapitre, il serait important de sensibiliser le public en général aux dangers que représente une allergie à l'arachide et de faire appel à la collaboration de chacun afin de restreindre l'usage de l'arachide à l'école.
3. Tous les enseignants, les employés et les élèves devraient recevoir une formation de base sur les allergies alimentaires et, en particulier, les allergies à l'arachide et aux noix, formation qui devrait être incluse dans les cours de secourisme qui leur sont dispensés.
4. La nourriture servie dans les écoles et les garderies durant les pauses et les activités spéciales, entre autres, ne devrait jamais contenir de l'arachide ni aucune autre noix s'il y a présence d'enfants allergiques.

Éviter les insectes
Il est évidemment difficile d'éviter tout contact avec les insectes, mais certaines preecautions peuvent être prévues, à savoir :

1. l'élimination des nids d'insectes sur les terrains et à proximité de l'établissement;
2. le remisage des déchets dans des poubelles hermétiques;
3. l'interdiction de consommer des aliments ailleurs qu'à l'intérieur de l'établissement.

Autres allergies:
Les réactions allergiques dues aux médicaments, à l'activité physique et au latex sont rares en milieu scolaire. Les recommandations les concernant devront donc être adaptées selon les besoins individuels.

Plan d'action:
Malgré toutes les précautions mises en place, l'ingestion accidentelle d'un aliment pouvant provoquer une allergie peut survenir en tout temps. Aussi faut-il que la médication soit disponible sur-le-champ. Tout protocole de traitement doit être prescrit par un médecin.

L'ÉPINÉPHRINE est le seul médicament qui devrait être utilisé dans le traitement d'urgence d'un enfant ayant une réaction allergique qui peut lui être fatale. L'épinéphrine est disponible dans différents formats prêts à utiliser (Appendice 2). Parmi ceux-là, nous recommandons l'auto-injecteur d'épinéphrine en raison de sa simplicité d'utilisation.

L'épinéphrine doit être rangée dans un endroit facilement accessible; on s'abstiendra donc de la mettre sous clé dans des armoires ou des tiroirs. Il importe que tous les membres du personnel sachent où elle se trouve. Par ailleurs, on confiera à l'enfant en âge de comprendre quand et comment utiliser le matériel nécessaire pour pratiquer l'auto-injection d'épinéphrine. Quant aux plus jeunes, le matériel d'urgence qui leur est destiné devrait être gardé dans la salle de classe. Enfin, on devrait maintenir une réserve d'épinéphrine dans d'autres locaux, entre autres, dans les gymnases, les salles de réunion, la cafétéria, les cours de récréation et les autobus scolaires.

Tout enfant allergique, qu'il sache ou non comment pratiquer lui-même une injection d'épinéphrine, peut nécessiter l'intervention d'une autre personne advenant une réaction grave. Dans ce cas, la supervision d'un adulte s'impose.

Toute personne qui a charge d'enfants devrait être en mesure d'appliquer les techniques de premiers soins et de réanimation et avoir reçu une formation adéquate sur la façon d'utiliser un auto-injecteur d'épinéphrine. Il y aurait donc lieu d'établir des lignes de conduite spécifiques au traitement de l'anaphylaxie.

À ce chapitre, des cours de formation pourraient être dispensés par les unités de santé publique ou encore par les associations médicales afin que tout le personnel scolaire ainsi que tous les employés des autres services aux enfants (conducteurs d'autobus scolaire, entraîneurs, moniteurs, sauveteurs et ambulanciers) connaissent bien ces techniques.

Une trousse pédagogique est disponible auprès du projet Anaphylaxie de l'Association d'information sur l'allergie et l'asthme (Appendice 3 &endash; Liste des ressources). Y sont inclus deux formulaires que l'on s'empressera de compléter : il s'agit, d'une part, d'un document que les parents devront signer par lequel ils autoriseront l'école à administrer l'épinéphrine en cas d'urgence et, d'autre part, du protocole de traitement Emergency Allergy Alert (voir les rubriques Plan d'action et Recommandations générales).

Par ailleurs, le réseau américain Food Allergy Network vient tout juste de produire une trousse pédagogique ainsi qu'un film vidéo à l'intention des écoles sur le soin des enfants souffrant d'allergies alimentaires et d'anaphylaxie (Appendice 3 &endash; Liste des ressources). 

La crainte des poursuites peut faire obstacle à l'usage de l'épinéphrine dans le traitement de réactions allergiques graves. Aussi faut-il rappeler que la loi protège quiconque prête assistance à une personne dont la vie est en danger, pourvu que l'intervention soit raisonnable et appropriée. Or, l'épinéphrine administrée selon les indications contenues dans le présent document est aujourd'hui reconnue comme étant un traitement approprié en cas d'anaphylaxie.

Compte tenu de ce qui précède, on devrait conseiller aux parents de ne jamais signer une décharge par laquelle ils libéreraient l'école de toute responsabilité si jamais l'épinéphrine n'était pas administrée.

Un avant-projet de déclaration portant sur la conduite à tenir vis-à-vis de l'épinéphrine a été présenté par la section des allergies de la Société canadienne de pédiatrie; il vient s'ajouter au nombre de documents existants en la matière (11).

Utilisation de l'épinéphrine
Il n'y a aucune contre-indication à l'utilisation de l'épinéphrine en cas de réaction allergique potentiellement fatale. L'épinéphrine doit être administrée rapidement, soit dès les premiers signes d'une réaction allergique grave. Or, les symptômes ne se manifesteront pas toujours chez les personnes nécessitant de l'épinéphrine. En effet, les rapports médicaux montrent que des crises graves peuvent survenir sans avertissement (12).

C'est pourquoi il est recommandé d'administrer l'épinéphrine dès la moindre réaction à la suite d'un contact réel ou présumé avec l'allergène. Si le patient a des antécédents connus de collapsus cardio-vasculaire grave dû à une allergie, le médecin peut préconiser l'administration d'épinéphrine dans les minutes qui suivent une piqûre d'insecte ou l'ingestion de l'aliment incriminé, avant même qu'une réaction ne se manifeste.

TOUTE personne ayant reçu de l'épinéphrine doit être hospitalisée d'urgence. Dans la majorité des cas, l'épinéphrine s'avère efficace après une seule injection. Cependant, un traitement d'appoint peut être nécessaire, d'où l'importance d'une surveillance médicale en milieu hospitalier.

Une réserve d'épinéphrine doit être à portée de la main durant le transport à l'hôpital et le médicament peut être administré toutes les 15 à 20 minutes (7). Mais cette dernière indication s'applique seulement à une réaction allergique non maîtrisée, soit en cas de gêne respiratoire importante ou de perte de conscience. Par ailleurs, si l'on doit administrer plusieurs doses d'épinéphrine, il faudra y associer d'autres médicaments d'urgence. Aussi est-il important, lorsqu'on planifie une excursion pédagogique ou une activité de plein air, de s'assurer qu'un hôpital soit accessible à moins d'une heure de route ou que l'on puisse rejoindre aisément la police, les pompiers ou un service ambulancier.

Malgré un traitement initial adéquat d'une réaction anaphylactique, il y a eu rechute dans certains cas ayant pu survenir jusqu'à 8 heures après la première manifestation et ce, sans nouveau contact avec l'allergène responsable (13). C'est pourquoi il est fortement recommandé de garder les patients ayant une réaction moins marquée sous surveillance médicale pendant 4 heures.

Références:

1. AAAI Board of Directors Position Statement: J Allergy Clin Immunol. 1994; 94: 666-668.
2. Bock SA. The incidence of severe adverse reactions to food in Colorado. J Allergy Clin Immunol. 1992; 90: 683-685.
3. Sampson HA. Mendelson L, Rosen JP. Fatal and near fatal reactions to food in children and adolescents. N Engl J Med 1992; 327: 380-384.
4. Valentine MD. Emergency treatment for insect stings. Ann Inter Med 1979; 90: 119-120.
5. Yunginger JW, Sweeney KG, Sturner WQ, et al. Fatal food-induced anaphylaxis. JAMA 1988; 260: 1450-1452.
6. Bock SA. The natural history of food sensitivity. J Allergy Clin Immunol 1982; 69(2): 173-177.
7. Sampson HA. Peanut Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol1990; 86:1-3.
8. Settipane G. Anaphylactic Deaths in Asthmatic Patients. Allergy Proceedings 1989; 10: 271-274.
9. Sampson HA. Food allergy and the role of immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 151-152.
10. Bock SA, Atkins FM. The natural history of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 1989; 83: 900-904.
11. Société canadienne de pédiatrie, Division d'allergie. Fatal anaphylactic reactions to food in children. 1994; 150(3): 337-339.
12. Barnard JH. Studies of 400 Hymenoptera sting deaths in the United States. J Allergy Clin Immunol. 1973; 52: 259-264.
13. Stark BJ, Sullivan T. Biphasic and protracted anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: 76-82.

Appendice 1

• Urticaire
• Démangeaisons (sur n'importe quelle partie du corps)
• Enflures (de n'importe quelle partie du corps)
• Larmoiement
• Écoulement nasal
• Vomissements
• Diarrhée
• Douleurs abdominales
• Altération de la voix
• Toux
• Sifflements (wheezing)
• Serrement de la gorge
• Difficulté à avaler
• Difficultés respiratoires
• Étourdissements
• Évanouissement ou perte de conscience
• Coloration bleue de la peau (cyanose)

Appendice 2
L'épinéphrine est disponible en seringue prête à utiliser (Ana-Kit; Hollister Stier, Etobicoke, Ont.) ou sous forme d'auto-injecteur (EpiPen; Allerex Laboratory Ltd., Kanata, Ont.).

EpiPen est disponible en deux formats : EpiPen Jr et EpiPen. EpiPen Jr contient 2,0 ml d'épinéphrine diluée à 1:2 000. La dose administrée est de 0,3 ml contenant 0,15 mg d'épinéphrine. Ce format a été conçu pour les enfants dont le poids est de 15 kg (33 lb) ou moins. EpiPen contient quant à lui 2,0 ml d'épinéphrine diluée à 1:1 000. La dose administrée est de 0,3 ml contenant 0,3 mg d'épinéphrine. Ce format est destiné aux personnes dont le poids est de plus de 15 kg (33 lb).

Une brochure intitulée For all allergic emergencies et portant sur la manutention et l'utilisation de l'auto-injecteur d'épinéphrine est disponible auprès de Allerex Lab Ltd., 580 Terry Fox Drive, Suite 408, Kanata, Ontario K2L 4B9; tél. : (613) 592-8200. Toute personne susceptible d'utiliser l'un ou l'autre des dispositifs doit en avoir pris connaissance. Un dispositif de formation est également disponible auprès de la société Allerex afin que l'on puisse évaluer la force de pression nécessaire pour activer le mécanisme de déclenchement de l'auto-injecteur.

Conduite à tenir vis-à-vis des enfants souffrant d'une allergie potentiellement fatale:

RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES

1. Les recommandations suivantes s'adressent à toutes les personnes qui ont charge d'enfants (écoles, garderies, colonies de vacances, conducteurs d'autobus scolaire, etc.).
2. Les fiches d'information et d'identification (photographies, allergènes à éviter, plan d'action) devraient être facilement accessibles. À cet effet, des formulaires ont été inclus dans la trousse du parent qui est disponible auprès du projet Anaphylaxie de l'Association d'information sur l'allergie et l'asthme.
3. Les parents devraient signer une autorisation écrite afin de permettre à l'école d'utiliser l'épinéphrine si nécessaire.
4. On devrait conseiller aux parents de ne jamais signer une décharge par laquelle ils libéreraient l'Ecole de toute responsabilité si jamais l'épinéphrine n'était pas administrée.
5. Chaque enfant à qui l'auto-injecteur EpiPen a été prescrit devrait en avoir un identifié à son nom et rangé dans un endroit facilement accessible.
6. Les enfants en âge de comprendre comment utiliser l'auto-injecteur EpiPen devraient toujours avoir le dispositif à portée de la main.
7. En raison de la gravité potentielle des réactions allergiques, la responsabilité d'administrer l'épinéphrine ne devrait pas reposer uniquement sur l'enfant. Ce dernier doit pouvoir compter sur l'assistance d'un enseignant ou d'une autre personne.
8. Tous les enseignants et les autres personnes ayant charge d'enfants devraient être au courant des cas de ceux qui souffrent d'une allergie pouvant conduire à une anaphylaxie. Par ailleurs, ces enfants devraient porter une plaque d'identité sur laquelle serait précisée la nature de l'allergie dont il souffre (bracelet Medic Alert).
9. Le personnel scolaire et les élèves devraient recevoir une formation appropriée afin de comprendre ce qu'est l'anaphylaxie et de savoir comment la traiter.
10. L'école devrait veiller à ce que les trousses de premiers soins soient facilement accessibles et s'assurer qu'elles contiennent toutes des auto-injecteurs d'épinéphrine. Ces trousses devraient être à portée de la main dans des endroits spécifiques tels que les cafétérias, les gymnases et les cours de récréation.
11. Dans les classes d'hygiène, on devrait enseigner comment reconnaître les symptômes d'une réaction allergique grave et ce qu'il faut faire lorsqu'ils se manifestent.

Conduite à tenir vis-à-vis de certains allergènes spécifiques: 
À l'école, ce sont les allergies aux piqûres d'insectes et à l'arachide qui sont les causes les plus fréquentes d'anaphylaxie. Allergies aux piqûres d'insectes et à l'arachide:

1. Prévention

Allergie aux piqûres d'insectes:

1.  L'école devrait inspecter les lieux régulièrement afin d'éliminer tout nid d'insectes piqueurs qui pourrait s'y trouver.
2. Les déchets devraient être déposés dans des poubelles hermétiques.

Allergie à l'arachide:

1. Parce que l'ingestion accidentelle est pratiquement inévitable, les arachides, le beurre d'arachide et tout aliment contenant de l'arachide devraient être interdits dans les garderies, les maternelles et les écoles primaires qui comptent parmi leur clientèle des enfants qui y sont allergiques. Sans pourtant éliminer les accidents, cette mesure pourrait certes contribuer à les réduire.
2. Bien que souhaitable, toute initiative visant l'exclusion pure et simple des aliments allergéniques est pratiquement impossible à envisager dans les classes plus avancées du primaire ainsi que dans les écoles secondaires et les polyvalentes. Rien n'empêche, cependant, d'interdire les aliments à base d'arachide dans les cafétérias et cantines lorsque certains élèves y sont allergiques.  Cette interdiction pourrait également s'appliquer dans les classes, le cas échéant. À ce chapitre, il serait important de sensibiliser le public en général aux dangers que représente une allergie à l'arachide et de faire appel à la collaboration de chacun afin de restreindre l'usage de l'arachide dans les écoles.
3. Tous les enseignants, les employés et les élèves devraient une formation de base sur les allergies alimentaires et, en particulier, les allergies à l'arachide et aux noix, formation qui devrait être incluse dans les cours de secourisme qui leur sont dispensés.
4. La nourriture servie dans les écoles et les garderies durant les pauses et les activités spéciales, entre autres, ne devrait en aucun temps contenir de l'arachide ni aucune autre noix s'il y a présence d'enfants allergiques.

2. Contact réel ou présumé avec l'allergène
L'enfant devrait être placé sous surveillance médicale durant les quatre heures qui suivent une piqûre d'insecte ou l'ingestion de l'allergène incriminé. Si l'un ou l'autre des symtômes énumérés ci-après se manifeste chez l'enfant, il faut aussitôt lui administer une dose d'épinéphrine et le conduire à l'hôpital immédiatement. S'il n'y aucune réaction grave dans les quatre heures, il est peu probable qu'elle se manifestera plus tard.

• Urticaire
• Démangeaisons (sur n'importe quelle partie du corps)
• Enflures (de n'importe quelle partie du corps)
• Larmoiement
• Écoulement nasal
• Vomissements
• Diarrhée
• Douleurs abdominales
• Altération de la voix
• Toux
• Wheezing
• Sifflements (wheezing)
• Serrement de la gorge
• Difficulté à avaler
• Difficultés respiratoires
• Étourdissements
• Évanouissement ou perte de conscience
• Coloration bleue de la peau (cyanose) 

Une réserve d'épinéphrine doit être à portée de la main durant le transport à l'hôpital et le médicament peut être administré toutes les 15 à 20 minutes (7). Mais cette dernière indication s'applique seulement à une réaction allergique non maîtrisée, soit en cas de gêne respiratoire importante ou de perte de conscience. Par ailleurs, si l'on doit administrer plusieures doses d'épinéphrine, il faudra y associer d'autres médicaments d'urgence. Aussi est-il important, lorsqu'on planifie une sortie pédagogique ou une activité de plein air, de s'assurer qu'un hôpital soit accessible à moins d'une heure de route ou que l'on puisse rejoindre aisément la police, les pompiers ou un service ambulancier. 

REMARQUES: 

1. Les antihistaminiques ne sont pas recommandés à ce stade-ci. Ils seront utilisés avec d'autres médicaments contre l'anaphylaxie lorsque l'enfant sera sous surveillance médicale.
2. Si l'enfant a déjà eu une réaction grave due à l'allergie, le médecin peut préconiser l'administration d'épinéphrine dans les minutes qui suivent la piqûre d'insecte ou l'ingestion de l'aliment incriminé &endash; même si elle n'est que soupçonnée &endash; et avant même qu'une réaction ne se manifeste. 

Autres allergies potentiellement fatales
En plus des allergies aux piqûres d'insectes et à l'arachide, certains enfants d'âge scolaire peuvent être sensibles à plusieurs autres allergènes. Dans tous les cas, le diagnostic doit être établi par un spécialiste en allergologie.

Les mesures préventives à adopter sont sensiblement les mêmes que celles qui s'appliquent aux allergies aux piqûres d'insectes et à l'arachide. Chaque enfant allergique nécessite des soins particuliers qui devraient être précisés conjointement avec les parents, l'allergologue et l'école. 

Appendice 3

Auteurs:
MILTON GOLD, M.D., FRCPC, professeur adjoint de pédiatrie, Université de Toronto; Service d'Immunologie et d'allergie, the Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario.

GORDON SUSSMAN, M.D., FRCPC, FACP, président, Société canadienne d'allergie et d'immunologie clinique, professeur adjoint, Université de Toronto; chef, service d'allergie, département d'immunologie, Wellesley Hospital, Toronto, Ontario.

MICHAEL LOUBSER, M.B. BCh, FCP(SA), professeur adjoint de pédiatrie, Université de Toronto; Service d'Immunologie et d'allergie, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario.

KAREN BINKLEY, M.D., FRCPC, chargé de cours, Université de Toronto; Service d'allergie, St. Michael's Hospital, Toronto, Ontario.

Collaborateurs:
MEGAN BOYES Coordinatrice régionale, Association d'information sur l'allergie et l'asthme.

ZAVE CHAD, M.D., FRCPC, professeur agrégé de clinique de pédiatrie, Université de Montréal, Québec.

DAVID CROSS, M.D., C.M., FRCPC, spécialiste en allergie et immunologie clinique, Calgary, Alberta.

SUSAN DAGLISH. Directrice administrative, Association d'information sur l'allergie et l'asthme.

JERRY DOLOVICH, M.D., FRCPC, professeur de pédiatrie, Université McMaster, Hamilton, Ontario.

MICHEL DROUIN, M.D., FRCPC, chef, Service d'allergie, Hôpital général d'Ottawa; professeur adjoint de clinique de médecine, Université d'Ottawa, Ottawa, Ontario.

ALEXANDER FERGUSON, M.D., Ch.B., FRCPC, professeur de pédiatrie, Université de Colombie-Britannique; Service d'allergie, BC Children's Hospital, Vancouver, Colombie-Britannique.

BETH GOLDSTEIN, Membre du Conseil d'administration, Ontario Anaphylaxis Project, Association d'information sur l'allergie et l'asthme.

MARY HOCKIN Présidente, Association d'information sur l'allergie et l'asthme, London, Ontario.

DAVID HUMMEL, M.D., FRCPC, professeur adjoint de pédiatrie, Université de Toronto; Service d'Immunologie et d'allergie, Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario.

ARTHUR KAMINKER, M.D., FRCPC, président, Association d'allergie de l'Ontario, département de médecine, Toronto East General Hospital, Toronto, Ontario.

AUBERT LAVOIE, M.D., FRCPC, chargé de cours, Université Laval; Service d'Immunologie-Allergie, département de médecine, Centre hospitalier de l'Université Laval, Québec, Québec.

ERIC LEITH, M.D., FRCPC, chef, département de médecine, Oakville-Trafalgar Memorial Hospital, Membre actif du département de médecine, Women's College Hospital; chargé de cours, Département de médecine, Université de Toronto, Toronto, Ontario.

DEENA MANDELL, Membre du conseil d'administration, Ontario Anaphylaxis Project, Association d'information sur l'allergie et l'asthme.

KEITH PAYTON, M.D., FRCPC, chef, Clinique d'allergie et d'asthme, St. Joseph's Health Centre; professeur de médecine, Université Western Ontario, London, Ontario.

HUGH A. SAMPSON M.D., professeur de pédiatrie, Johns Hopkins University school of Medicine, Baltimore, Maryland.

LAWRENCE B. SCHWARTZ, M.D., PhD., professeur de médecine, Head of Allergy and Clinical Immunology, Medical College of Virginia, Richmond, Virginia.

DONALD STARK, M.D., FRCPC, professeur agrégé de clinique, Université de Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique.

PETER VADAS, M.D., Ph. D., FRCPC, FACP, directeur, clinique régionale d'anaphylaxie, Service d'Immunologie, Département de médecine, The Wellesley Hospital, Toronto, Ontario.

WADE WATSON, M.D., FRCPC, professeur, service d'immunologie et d'allergie, Department of Pediatrics & Child Health, Université du Manitoba, Winnipeg, Manitoba.

MARTHA WEBER, Présidente, Ontario Anaphylaxis Project, Association d'information sur l'allergie et l'asthme.

JOHN W. YUNGINGER, M.D., professeur de pédiatrie, Mayo Medical School.

BARRY ZIMMERMAN, M.D., FRCPC, membre, Centre de l'asthme, Toronto Hospital/Western Division, Toronto, Ontario.

© Première écriture: Août 1996